- Jeśli nie zgadzasz się z karą, dopłatą lub decyzją o niepłaceniu opieki Medicare, masz prawo do odwołania.
- Oryginalne plany Medicare (część A i B), Medicare Advantage (część C) i Medicare część D mają różne poziomy apelacji.
- Powiadomienia z Medicare powinny informować o terminach i dokumentach, które mają zastosowanie w Twoim przypadku.
- Pomoc w złożeniu odwołania możesz uzyskać od swojego lekarza, członków rodziny, prawników lub adwokatów.
Jako beneficjent Medicare masz pewne prawa. Jedną z nich jest prawo do odwołania się od decyzji Medicare, która Twoim zdaniem jest niesprawiedliwa lub zagraża Twojemu zdrowiu.
Procedura odwoławcza Medicare ma kilka poziomów. Chociaż proces ten może zająć trochę czasu, daje kilka możliwości wyjaśnienia swojego stanowiska i dostarczenia dokumentów na poparcie roszczenia.
W tym artykule omówimy proces odwoływania się, procedurę składania odwołania i wskazówki, jak wygrać odwołanie.
Kiedy muszę złożyć odwołanie do Medicare?
Medicare decyduje, które usługi, leki i sprzęt są objęte ubezpieczeniem. Jednak nie zawsze możesz zgadzać się z decyzjami Medicare.
Jeśli Medicare odmówi pokrycia kosztów opieki, lekarstw lub wyposażenia, które Ty i Twój lekarz uważa za konieczne z medycznego punktu widzenia, możesz złożyć odwołanie.
Możesz również złożyć odwołanie, jeśli Medicare zdecyduje się obciążyć Cię karą za spóźnioną rejestrację lub dopłatą do składki.
Możesz otrzymać formularz zwany Advance Benefic Benefic Notice of Noncoverage (ABN). Formularz ten zazwyczaj pochodzi od Twojego dostawcy opieki zdrowotnej i informuje Cię, że Ty - a nie Medicare - jesteś odpowiedzialny za opłacenie usługi lub sprzętu.
To powiadomienie może mieć inną nazwę, w zależności od typu dostawcy, od którego pochodzi.
Czasami Medicare może poinformować Cię, że odmawia pokrycia kosztów usługi, lekarstw lub sprzętu po otrzymaniu takiej usługi, lekarstw lub sprzętu.
W takim przypadku otrzymasz powiadomienie podsumowujące Medicare, które poinformuje Cię, że Medicare nie pokryło w pełni zasiłku, który otrzymałeś.
Poza informacją, że Medicare nie pokryje lub nie pokryje twoich usług, dokumenty te powinny wyjaśniać powody decyzji Medicare. Powinieneś także otrzymać instrukcje, jak odwołać się od decyzji, jeśli się z nią nie zgadzasz lub uważasz, że zaszła pomyłka.
Jak wygląda proces odwoławczy Medicare?
Jeśli nie zgadzasz się z decyzją Medicare, masz wiele szans na rozwiązanie konfliktu. Istnieje pięć poziomów odwołania się do usług w ramach oryginalnego Medicare, a Twoje roszczenie może zostać rozpatrzone i rozpatrzone przez kilka różnych niezależnych organizacji.
Oto poziomy procesu odwoławczego:
- Poziom 1. Twoje odwołanie jest rozpatrywane przez wykonawcę administracyjnego Medicare.
- Poziom 2. Twoje odwołanie jest rozpatrywane przez wykwalifikowanego niezależnego wykonawcę.
- Poziom 3. Twoje odwołanie jest rozpatrywane przez Biuro ds. Przesłuchań i Odwołań Medicare.
- Poziom 4. Twoje odwołanie jest rozpatrywane przez Medicare Appeals Council.
- Poziom 5. Twoje odwołanie jest rozpatrywane przez federalny sąd okręgowy.
Jak widzisz, jeśli Twoje odwołanie się nie powiedzie za pierwszym razem, możesz przejść do następnego poziomu. Jednak może to wymagać cierpliwości i wytrwałości. Dobra wiadomość jest taka, że jeśli przejdziesz do trzeciego poziomu odwołania, masz znacznie większą szansę na sukces.
Na każdym poziomie decyzji otrzymasz instrukcje, jak przejść do kolejnego poziomu odwołania, jeśli nie zgadzasz się z ostatnią decyzją. Instrukcje będą zawierać informacje o tym, gdzie, kiedy i jak przejść do następnego poziomu odwołania.
Jakie są kroki, aby złożyć odwołanie w sprawie oryginalnego Medicare?
Po otrzymaniu powiadomienia, że Medicare Część A lub Medicare Część B nie zapłaciła lub nie zapłaci za coś, czego potrzebujesz, możesz rozpocząć proces odwoławczy.
Następnie przeprowadzimy Cię przez każdy etap procesu.
Krok 1
Złóż pisemną prośbę, prosząc Medicare o ponowne rozważenie swojej decyzji.
Możesz to zrobić, pisząc list lub wypełniając formularz wniosku o ponowne ustalenie u wykonawcy administracyjnego Medicare w Twojej okolicy. Adres powinien być wymieniony w podsumowaniu Medicare.
Jeśli wysyłasz list, weź pod uwagę następujące informacje:
- Twoje imię i nazwisko oraz adres
- Twój numer Medicare (jak pokazano na karcie Medicare)
- pozycje, za które Medicare ma zapłacić i datę otrzymania usługi lub przedmiotu
- imię i nazwisko przedstawiciela, jeśli ktoś pomaga Ci w zarządzaniu roszczeniem
- szczegółowe wyjaśnienie, dlaczego Medicare powinno płacić za usługę, lekarstwa lub przedmiot
Krok 2
Powinieneś otrzymać odpowiedź w formie zawiadomienia o ponownym ustaleniu Medicare w ciągu 60 dni.
Jeśli wykonawca administracyjny Medicare odrzuci Twoje roszczenie, możesz przejść do następnego poziomu odwołania. Twoje zawiadomienie o ponownym ustaleniu będzie zawierało instrukcje dotyczące złożenia tego odwołania.
Krok 3
Możesz wnieść trzecie odwołanie do wykwalifikowanego niezależnego wykonawcy w Twojej okolicy. Musisz to zrobić w ciągu 180 dni od daty podanej w zawiadomieniu o ponownym ustaleniu.
W razie potrzeby zaktualizuj dokumentację medyczną i prześlij pisemną prośbę o ponowne rozpatrzenie. Możesz skorzystać z formularza wniosku o ponowne rozpatrzenie zgłoszenia Medicare lub wysłać list na adres podany w zawiadomieniu o ponownym ustaleniu Medicare.
Krok 4
W ciągu 60 dni powinieneś otrzymać odpowiedź od wykwalifikowanego niezależnego wykonawcy. Jeśli nie zdecydowali na Twoją korzyść, możesz poprosić o przesłuchanie przed sędzią prawa administracyjnego lub adwokatem orzekającym w Office of Medicare Hearings and Appeals.
Jeśli wykwalifikowany niezależny wykonawca nie zwrócił Ci decyzji w ciągu 60 dni, możesz skierować swoje roszczenie do Biura Przesłuchań i Odwołań Medicare.
W takim przypadku powinieneś otrzymać powiadomienie od wykwalifikowanego niezależnego wykonawcy, informujące, że Twoje odwołanie nie zostanie rozpatrzone w wyznaczonym terminie.
Krok 5
Biuro ds. Przesłuchań i odwołań Medicare powinno wydać decyzję w ciągu 90 do 180 dni. Jeśli nie zgadzasz się z decyzją, możesz złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie przez Medicare Appeals Council.
Będziesz musiał złożyć wniosek na piśmie lub złożyć wniosek o rewizję decyzji sędziego prawa administracyjnego (ALJ) w ciągu 60 dni od decyzji Urzędu ds. Przesłuchań i Odwołań w sprawie Medicare.
Możesz również złożyć odwołanie drogą elektroniczną.
Krok 6
Jeśli decyzja Rady Odwoławczej Medicare nie jest na Twoją korzyść, możesz przedstawić sprawę sędziemu w federalnym sądzie okręgowym. Kwota, o którą prosisz Medicare, musi odpowiadać określonej kwocie, aby móc złożyć odwołanie w sądzie.
Jeśli rada poinformuje Cię, że nie może podjąć decyzji w wymaganym terminie, możesz skierować sprawę do sądu federalnego.
Aby przenieść odwołanie na wyższy poziom, musisz wnieść pozew do sądu federalnego w ciągu 60 dni od decyzji rady.
Należy pamiętać, że w dowolnym momencie procedury odwoławczej Medicare może podjąć próbę zawarcia ugody z Tobą.
Oto krótki przewodnik po procesie odwoływania się od oryginalnych roszczeń Medicare:
Jakie są kroki, aby złożyć odwołanie w sprawie części C i części D?
Medicare Część C (Medicare Advantage) i Medicare Część D to prywatne plany ubezpieczeniowe. Gdy zapisałeś się do tych planów, powinieneś otrzymać przewodnik informujący o Twoich prawach i procedurze odwoławczej.
Możesz zapoznać się z tym przewodnikiem lub porozmawiać z administratorem planu, aby uzyskać szczegółowe informacje na temat procedury odwoławczej dotyczącej konkretnego planu.
Oto przegląd tego, jak wygląda proces odwoławczy w przypadku Medicare Advantage i części D:
Jak złożyć szybkie odwołanie?
Jeśli dłuższa procedura odwoławcza zaszkodzi Twojemu zdrowiu, możesz poprosić o przyspieszone (przyspieszone) odwołanie. Omówimy dwa typowe scenariusze, w których możesz potrzebować szybkiego odwołania.
Jeśli twoja opieka się kończy
Jeśli otrzymałeś powiadomienie, że szpital, specjalistyczna placówka pielęgniarska, agencja zdrowia domowego, placówka rehabilitacyjna lub hospicjum zakończy Twoją opiekę, masz prawo do szybszego procesu odwoławczego.
Rząd federalny wymaga, aby szpitale i inne placówki opieki szpitalnej powiadamiały Cię przed zakończeniem świadczenia usług.
Jak tylko otrzymasz zawiadomienie o wypisaniu, skontaktuj się z Beneficjentem i Organizacją Poprawy Jakości Opieki Centralnej dla Rodziny (BFCC-QIO). Informacje kontaktowe i instrukcje dotyczące składania odwołania znajdują się w zawiadomieniu.
Jeśli jesteś leczony w szpitalu, musisz złożyć wniosek o szybką apelację przed datą wypisania.
Gdy wykwalifikowany niezależny wykonawca zostanie poinformowany, że chcesz odwołać się od decyzji o zakończeniu opieki, dokona on przeglądu Twoich okoliczności i podejmie decyzję, zwykle w ciągu 24 godzin. Jeśli wykwalifikowany niezależny wykonawca nie podejmie decyzji na Twoją korzyść, nie zostaniesz obciążony opłatą za dodatkowy dzień w obiekcie.
Możesz odwołać się od odmowy, ale musisz złożyć odwołanie do godziny 12:00. następnego dnia po podjęciu decyzji.
Jeśli twoja opieka jest zmniejszona
Jeśli jesteś leczony w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej lub agencji zdrowia domowego, placówka może powiadomić Cię, że Medicare nie zapłaci za część Twojej opieki i planuje ograniczyć Twoje usługi.
Jeśli tak się stanie, otrzymasz jedno z poniższych:
- zawiadomienie dla beneficjenta zaliczki dla wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej
- zawiadomienie dla beneficjenta z tytułu zaliczki na ubezpieczenie domowe
- Powiadomienie o braku pokrycia Medicare
Jeśli masz plan Medicare Advantage, musisz skontaktować się ze swoim planem i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi składania przyspieszonego odwołania.
Jeśli masz oryginalny Medicare, masz trzy możliwości:
- Zapytaj o „płatność na żądanie”. W tym miejscu będziesz nadal otrzymywał opiekę, dopóki świadczeniodawca nie wystawi rachunków Medicare, a Medicare odmówi pokrycia. Jeśli Medicare nie pokryje Twojej opieki, możesz wtedy rozpocząć proces odwoławczy.
- Płać za stałą opiekę z własnej kieszeni.
- Skończ opiekę ze strony obecnego dostawcy i znajdź innego dostawcę, który cię leczy.
Agencja zdrowia domowego może odrzucić Twoją prośbę o rozliczenie na żądanie, jeśli:
- Twój lekarz uważa, że nie potrzebujesz już opieki.
- Nie mają wystarczającej liczby pracowników, aby kontynuować leczenie.
- Leczenie we własnym domu nie jest bezpieczne.
Jakie są najlepsze wskazówki, aby wygrać odwołanie?
Jeśli uważasz, że niesłusznie odmówiono Ci dostępu do potrzebnej Ci opieki zdrowotnej, powinieneś skorzystać z prawa do odwołania. Aby zwiększyć swoje szanse na sukces, możesz spróbować następujących wskazówek:
- Przeczytaj uważnie listy odmowne. Każdy list odmowny powinien wyjaśniać powody, dla których Medicare lub komisja odwoławcza odrzuciły Twoje roszczenie. Jeśli nie rozumiesz listu lub powodów, zadzwoń pod numer 800-MEDICARE (800-633-4227) i poproś o wyjaśnienie. Listy odmowne zawierają również instrukcje, jak złożyć odwołanie.
- Poproś swoich pracowników służby zdrowia o pomoc w przygotowaniu odwołania. Możesz poprosić swojego lekarza lub pracownika służby zdrowia o wyjaśnienie swojego stanu, okoliczności lub potrzeb w liście, który możesz złożyć wraz z odwołaniem. Możesz również poprosić swoich pracowników służby zdrowia o dostarczenie wszelkich dokumentów potwierdzających Twoje roszczenie.
- Jeśli potrzebujesz pomocy, rozważ wyznaczenie przedstawiciela. Adwokat, przyjaciel, lekarz, adwokat lub członek rodziny może pomóc w rozpatrzeniu odwołania. Jeśli chcesz uzyskać pomoc w przygotowaniu odwołania do Medicare, musisz wypełnić formularz mianowania przedstawiciela. Jeśli komunikujesz się z Medicare na piśmie, podaj w liście lub e-mailu swojego przedstawiciela.
- Wiedz, że możesz zatrudnić przedstawiciela prawnego. Jeśli Twoja sprawa wykracza poza początkowe odwołanie, dobrym pomysłem może być współpraca z prawnikiem, który rozumie proces odwoławczy Medicare, aby Twoje interesy były odpowiednio reprezentowane.
- Jeśli wysyłasz dokumenty pocztą, wyślij je listem poleconym. Możesz zażądać pokwitowania zwrotu, aby mieć dokumentację, kiedy Medicare otrzymała Twoje odwołanie.
- Nigdy nie wysyłaj Medicare swojej jedynej kopii dokumentu. Przechowuj kopie wszystkich ważnych dokumentów w swojej dokumentacji.
- Rejestruj wszystkie interakcje. Jeśli rozmawiasz z przedstawicielem Medicare, udokumentuj datę, godzinę i informacje otrzymane podczas rozmowy telefonicznej.
- Utwórz kalendarz lub oś czasu. Ponieważ każdy etap procesu odwoławczego ma swoje własne terminy, pomocne może być śledzenie każdego z nich w kalendarzu. W przypadku przekroczenia terminu odwołanie może zostać odrzucone lub odrzucone. Jeśli istnieje dobry powód, aby przedłużyć termin, możesz złożyć wniosek o przedłużenie w słusznej sprawie.
- Śledź swoje postępy. Jeśli odwołanie zostało wniesione do Urzędu ds. Przesłuchań i Odwołań Medicare, status odwołania możesz sprawdzić tutaj.
- Nie poddawaj się. Odwołania do Medicare wymagają czasu i cierpliwości. Większość ludzi przestaje próbować po pierwszej zaprzeczeniu.
Jeśli masz pytania lub potrzebujesz pomocy przy odwołaniu się do Medicare, możesz skontaktować się z Programem Pomocy Państwowego Ubezpieczenia Zdrowotnego w celu uzyskania obiektywnej porady. Ta usługa jest bezpłatna i jest świadczona przez przeszkolonych lokalnych wolontariuszy.
Na wynos
Masz prawa i ochronę, jeśli chodzi o Medicare. Jeśli nie zgadzasz się z decyzją podjętą przez oryginalny Medicare, plan Medicare Advantage lub plan leków na receptę Medicare Część D, możesz się odwołać.
Plany Medicare obejmują pięć poziomów odwołań, począwszy od zwykłego wniosku, poprzez ponowne rozpatrzenie, aż do pozwu w sądzie federalnym.
Musisz dokładnie przestrzegać terminów i instrukcji dotyczących odwołań podanych w każdym otrzymanym zawiadomieniu. Jeśli nie dotrzymasz terminów lub nie dostarczysz dokumentacji na poparcie swojego roszczenia, Twoje roszczenie może zostać odrzucone lub odrzucone.
Możesz wyznaczyć przedstawiciela, który będzie Ci pomagał w składaniu odwołań i zarządzaniu nimi.Rozważ poproszenie o pomoc, zwłaszcza jeśli stan zdrowia uniemożliwia Ci poświęcenie wystarczającej ilości czasu na proces odwoławczy.
Złożenie odwołania do Medicare może być czasochłonne, a decyzje mogą czasem zająć miesiące. Ostatecznie proces odwoławczy pomaga zabezpieczyć Twoje prawa i zapewnić Ci opiekę, której Ty i Twoi pracownicy służby zdrowia uważacie za potrzebną.
.jpg)
