Przewodnik po ubezpieczeniach zdrowotnych Your Diabetes Insider

Ochrona ubezpieczeniowa jest jednym z największych problemów związanych z życiem z chorobą przewlekłą, taką jak cukrzyca.

W dzisiejszych czasach jest to jeszcze bardziej denerwujące z powodu całej politycznej wymiany zdań na temat polityki zdrowotnej, pozostawiając ludzi z „wcześniejszymi schorzeniami”, którzy nie są pewni, jak wpłynie to na nasze ubezpieczenie.

Ponieważ ogólnokrajowy otwarty okres rejestracji jest otwarty od października do grudnia w przypadku Medicare i wielu polis ubezpieczeniowych wydawanych przez pracodawców, jest to kluczowy czas dla wielu z nas na podejmowanie decyzji ubezpieczeniowych. I to nie jest piknik próbujący przejrzeć opcje… wiemy.

Aby zaoferować pomoc, zebraliśmy poniższą listę wskazówek, jak uzyskać satysfakcję od firmy ubezpieczeniowej - rzeczy, o których często ci nie mówią, ale ważne jest, aby wiedzieć, kiedy masz z nimi do czynienia. Uwzględniliśmy mądrość niektórych kluczowych zwolenników cukrzycy.

Pamiętaj, że istnieją setki różnych kombinacji planów, więc zasada „Twoje ubezpieczenie może się różnić” zawsze ma zastosowanie, jeśli chodzi o specyfikę zakresu ubezpieczenia.

Poruszanie się po labiryncie Medicare

Zacznijmy od Medicare, który jest najczęstszym planem dla osób w wieku 65 lat i starszych, a także dla osób z określonymi schorzeniami.

Medicare może być dość skomplikowane. Zasadniczo jest to zestaw programów rządowych dla osób dorosłych w wieku 65 lat i starszych. Nawet jeśli nie jesteś jeszcze w wieku Medicare, niezwykle ważne jest, aby osoby z przewlekłymi chorobami zwróciły uwagę na to, co obejmuje Medicare i Medicaid (zarządzane przez Centers for Medicare & Medicaid Services lub CMS).

Zasady te wyznaczają punkt odniesienia dla tego, co prywatni płatnicy będą robić w przyszłości. Mówi się: „Jak Medicare idzie, idźcie więc prywatni płatnicy”.

Ważne jest również, aby zwrócić uwagę na Medicare, ponieważ wszyscy żyjemy obecnie w naszych złotych latach i ostatecznie będziemy podlegać ich jurysdykcji.

Złożony system ubezpieczenia Medicare może być dość zagmatwany dla niewtajemniczonych. Wszystko to znajduje się pod parasolem CMS i zawiera wiele części z dołączonymi odpowiadającymi im literami:

• Część A dotyczy usług szpitalnych i pokrewnych, takich jak opieka pielęgniarska lub hospicyjna.
• Część B dotyczy koniecznych z medycznego punktu widzenia usług profilaktycznych i świadczeń zdrowotnych, takich jak testy laboratoryjne w celu diagnozy lub leczenia. Jest to również sekcja, która obejmuje część insuliny, jeśli beneficjent używa pompy insulinowej do porodu.
• Część D dotyczy refundacji leków na receptę.

To są trzy główne części Medicare, ale jest też Część C, czyli Medicare Advantage, która jest zapewniana przez prywatnego ubezpieczyciela. Część C obejmuje wszystkie te same usługi, które są objęte pierwotnym ubezpieczeniem Medicare (część A i B), a także niektóre świadczenia dodatkowe.

Nie każdy ma plan Advantage i tak jak wszystko w kraju ubezpieczenia, szczegóły twojego planu Medicare mogą się różnić.

Wskazówki dotyczące Medicare chorych na cukrzycę

„Gdybym mógł porozmawiać z każdą osobą chorą na cukrzycę w Medicare, zdecydowanie zalecałbym coroczne sprawdzanie kosztów leków” - mówi Greta Parker, broker ubezpieczeniowy w Kalifornii, która ma córkę z cukrzycą typu 1.

„Plan, który może być świetny w 2020 r., Może być dokładnym przeciwieństwem w 2021 r. Dotyczy to osób, które mają różne plany ubezpieczenia Medicare” - mówi.

Parker ma kilka kluczowych wskazówek dla osób badających zakres ubezpieczenia Medicare:

Koszty leków. Zapytaj o pełny koszt konkretnego leku. Sprzedawcy Medicare często podają tylko częściowy koszt odliczenia lub dopłatę, zamiast pełnego kosztu roku i reszty leków, które mogą zażywać.

Preferowane apteki. Medicare Advantage lub samodzielne plany Część D preferowały apteki, ale większość osób z cukrzycą (PWD) nie zwraca na to uwagi. Trzymają się własnych aptek.

Nie zdają sobie sprawy, że preferowane apteki zwykle oferują im tańsze współubezpieczenie i niższe koszty detaliczne leków bez recepty.

„Najlepiej nie przywiązywać się zbytnio do swojej apteki” - mówi Parker.

Urządzenia dla diabetyków. Ubezpieczenie pomp insulinowych i ciągłych monitorów stężenia glukozy (CGM) może być trudne do uzyskania dla beneficjentów Medicare, ponieważ czasami zależy od tego, czy dana osoba żyje z cukrzycą typu 1, czy typu 2 i czy stosuje insulinę.

Insulina stosowana w urządzeniu objęta jest Medicare Część B w kategorii trwałego sprzętu medycznego (DME), co ułatwia uzyskanie gwarancji na urządzenia.

Medicare 35 USD czapek na ubezpieczenie insuliny

To, co pacjenci płacą za insulinę w ramach Medicare Część D, różni się w zależności od ich konkretnego planu. Ponadto wiele osób ma dodatkowe, dodatkowe plany ubezpieczeniowe, które mają wpływ na całkowity koszt, za który są odpowiedzialni.

Ale nowy model oszczędności dla seniorów ogłoszony w marcu 2020 r., Który wejdzie w życie w planach na 2021 r., Jest ważny, aby wiedzieć.

Ten nowy limit ubezpieczenia na insulinę w wysokości 35 dolarów Medicare ma wpływ na wszystkie etapy pokrycia części D, co oznacza, że ​​pacjenci nie będą musieli wpłacać dużych kosztów własnych lub często wyższych kosztów tradycyjnie pobieranych na różnych etapach w ciągu roku.

Pamiętaj, że uzyskanie tych oszczędności nie jest automatyczne, jest opcjonalne. Dlatego osoby niepełnosprawne muszą uważać i aktywnie uczestniczyć.

Zapisując się do ubezpieczenia, członkowie Medicare będą musieli wybrać jeden z nowych „rozszerzonych” planów, aby uzyskać oszczędności, niezależnie od tego, czy jest to samodzielny plan leków na receptę, czy plan Medicare Advantage z opcjonalnym pokryciem leków na receptę.

Należy również pamiętać, że oszczędności na kosztach insuliny nie są uwzględnione w „podstawowych” planach Medicare, które zazwyczaj nie obejmują najlepszego pokrycia lub ofert oszczędnościowych na receptę, ale mają niższą składkę.

Do tej pory ponad 80 ubezpieczycieli zgodziło się uczestniczyć w łącznie 1750 różnych opcjach planu ubezpieczenia lekowego. Aby zobaczyć, które plany są na pokładzie i jakie insuliny są dostępne, zapoznaj się z tym arkuszem kalkulacyjnym planów uczestniczących opracowanym przez CMS Innovation Center.

Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne (ADA) pochwaliło ten limit 35 dolarów na zakup insuliny przez Medicare jako korzystny krok naprzód, który może przygotować grunt pod szerszą, ogólną zmianę polityki na szczeblu federalnym.

„Chociaż w całym kraju było 13 stanów, które uchwaliły przepisy ograniczające współpłacenie, jest to najbardziej widoczna demonstracja na ten temat na szczeblu federalnym” - powiedziała wiceprezes ADA ds. Federalnej polityki płatniczej Laura Friedman.

„Jeśli CMS może wykazać znaczące wskaźniki udziału w planach rok po roku i dodatkowe oszczędności kosztów dla beneficjentów Medicare przyjmujących insulinę, między innymi, wówczas CMS może zaproponować ograniczenie kosztu insuliny do 35 USD miesięcznie przy tworzeniu reguł”.

Więcej pomocy w zrozumieniu zagadnień związanych z Medicare

To wszystko może wymagać dużo pracy i jest to skomplikowana sprawa.

Możesz przeczytać wszystkie szczegóły dotyczące limitu ubezpieczenia Medicare 35 USD na insulinę w naszym przewodniku DiabetesMine.

Cieszymy się również, że pojawia się wiele zasobów społeczności, które pomagają osobom niepełnosprawnym zrozumieć ich wybory Medicare, w tym ten przewodnik krok po kroku dla osób przechodzących na Medicare od naszych przyjaciół z diaTribe.

Osoby zainteresowane opcjami planu w ich stanie mogą skorzystać z wyszukiwarki planów na Medicare.gov, aby wyszukać opcje planu. Narzędzie do wyszukiwania planów zawiera filtr „oszczędności insuliny”, który pomaga beneficjentom zidentyfikować plany, które oferują ograniczone koszty insuliny z własnej kieszeni.

Wskazówki dotyczące postępowania z prywatnymi ubezpieczycielami zdrowotnymi

Mniej więcej połowa siły roboczej w Ameryce ma ubezpieczenie zdrowotne od dużych prywatnych ubezpieczycieli. W rzeczywistości ponad 50 procent ubezpieczonych w Stanach Zjednoczonych jest objętych ubezpieczeniem w ramach planów oferowanych przez pracodawcę, a szczegóły na ich temat są bardzo różne.

Podczas otwartej rejestracji - lub tak naprawdę w dowolnym momencie - próba przeanalizowania tego, jak działa ubezpieczenie pod kątem odliczeń, współpłacenia, świadczeń związanych z narkotykami i innych, może być dość uciążliwa.

Oto kilka rzeczy, które możesz zrobić jako osoba z zaburzeniami psychicznymi, aby upewnić się, że otrzymujesz to, czego potrzebujesz do opieki diabetologicznej:

Szukaj w Internecie. Wydaje się to oczywiste, ale często można znaleźć online polisy ubezpieczeniowe dotyczące konkretnego leku, urządzenia lub terapii, po prostu wpisując je w Google. Poszukaj języka opisującego kryteria, których używają do określenia, czy kwalifikujesz się i nie jesteś objęty ubezpieczeniem.

Jako osoba niebędąca lekarzem oczywiście nie będziesz mieć dostępu do portalu „tylko lekarz” na stronie internetowej płatnika.

Korzystając z Google, wystarczy wpisać imię i nazwisko płatnika (Aetna, BCBS Virginia itp.), Nazwę kategorii leczenia (podskórny wlew insuliny, pompa insulinowa, ciągły monitor glukozy, SGLT-2 itp.) Oraz słowa „ polityka medyczna ”.

Zobacz, co się pojawi. Okazało się, że w 2020 r. Zwykle trafiasz na określoną zasadę na pierwszej stronie wyników.

Zapytaj trzy razy, a następnie zażądaj przełożonego. Jeśli masz ważne pytanie, najprawdopodobniej zadzwonisz do firmy ubezpieczeniowej co najmniej trzy razy i otrzymasz trzy różne odpowiedzi - czasami nawet od tej samej osoby.

Często płatnicy mają różne poziomy dostępu do rekordów dla różnych osób w swoich działach obsługi klienta i innych działach. Dlatego przedstawiciel, z którym rozmawiasz, może być nie tylko niedoinformowany lub nieuchwytny, może nie być w stanie zobaczyć wszystkich notatek i różnych ekranów w Twoim pliku.

Bądź asertywny i nalegaj na wejście w szeregi autorytetów, aby porozmawiać z kimś, kto ma dostęp do wszystkich istotnych informacji i uprawnień decyzyjnych, których potrzebujesz.

Opublikuj to. Nie otrzymujesz odpowiedzi lub usługi, która Twoim zdaniem powinna być? Skorzystaj z mediów społecznościowych, aby wyrazić swoje zastrzeżenia. Większość ubezpieczycieli i dystrybutorów ma konta na Twitterze (na przykład @BlueShieldCA), więc wygoogluj ich konto na Twitterze, a następnie opublikuj kilka uwag o swoich doświadczeniach.

Możesz być zaskoczony, jak szybko to przyciąga uwagę, przepychając Twoją sprawę z działu obsługi klienta płatnika do jego szczebla marketingowego, a czasem nawet kierowniczego.

Nie bój się pisać bezpośrednio do szefów, w tym dyrektora ds. Marketingu lub dyrektora generalnego. Może to również przyciągnąć natychmiastową uwagę.

Udowodnij to. Wiedz, że będziesz musiał udowodnić wszystko. Jeśli badasz poziom cukru we krwi sześć razy dziennie i potrzebujesz odpowiednich pasków testowych na miesiąc, lepiej zaopatrz się w dzienniki pomiarów glukozy lub pobrane dane pokazujące, że naprawdę często wykonujesz testy.

Próbujesz uzyskać pokrycie dla CGM? Lepiej upewnij się, że masz historię swoich wzlotów i upadków, aby wykazać potrzebę tego drogiego urządzenia. Upewnij się, że współpracujesz z lekarzem, aby wszystkie dokumenty były na miejscu przed złożeniem wniosku. Pomaga to również w odwołaniu, gdy próbujesz cofnąć decyzję na podstawie własnych kryteriów określonych przez płatnika.

Tak, masz cukrzycę. Wierz lub nie, ale być może będziesz musiał udowodnić to podstawowe pojęcie, co możesz zrobić tylko poprzez śledzenie wizyt lekarskich, dzienniki danych cukrzycy, aw przypadku cukrzycy typu 1, test C-peptydowy wykazujący, że twój organizm nie wytwarza insuliny.

Śledź notatki swojego lekarza. Ważne jest, aby uzyskać dostęp do notatek lekarza jako część swojego arsenału dowodów, ponieważ obecnie ubezpieczyciele często proszą pacjentów o dostarczenie dokumentacji potwierdzającej, że faktycznie chodzą do lekarza regularnie.

Mentalność jest taka: „Dlaczego mielibyśmy dawać Ci drogie urządzenie, jeśli nawet nie spotykasz się regularnie z lekarzem?” Upewnij się, że twój lekarz sporządza obszerne notatki na temat wszelkich epizodów niskiego poziomu cukru we krwi, ponieważ może to również pomóc w wykazaniu przyszłej potrzeby uzyskania lub utrzymania pożądanego urządzenia D.

Znajdź rzecznika zdrowia. Firmy ubezpieczeniowe często zatrudniają własnych wyspecjalizowanych „rzeczników zdrowia”, których zadaniem jest przejrzenie Twojej dokumentacji i udzielenie Ci pomocy (na przykład Blue Cross of Michigan).

Nigdy nie boli, gdy więcej osób cię wspiera, zwłaszcza ktoś, kto pracuje w firmie, do której lobbujesz. Dlatego nie zapomnij zapytać o usługi rzecznika zdrowia Twojego płatnika.

Jak odwołać się od odmowy ubezpieczenia

Firmy ubezpieczeniowe uwielbiają odrzucać roszczenia, ponieważ wiedzą, że to ogromny środek odstraszający. Oczekują, że większość ludzi po prostu zaakceptuje odmowę i albo pominie leczenie, albo zapłaci z własnej kieszeni.

Jednak Rządowe Biuro Odpowiedzialności (GAO) w 2011 r. Oszacowało, że „39 do 59 procent odwołań skutkowało cofnięciem przez ubezpieczyciela pierwotnej odmowy ochrony ubezpieczeniowej”.

Jeśli zdecydujesz się odwołać, upewnij się, że Twoi lekarze są zaangażowani w proces razem z Tobą, ponieważ firmy ubezpieczeniowe oczekują, że podczas procesu odwoławczego będą się kontaktować głównie z naszymi lekarzami, a nie bezpośrednio z pacjentami.

Oto kilka ważnych informacji na temat procesu odwoławczego:

• Recenzja „peer to peer”. W określonym przedziale czasu podczas procedury odwoławczej Twój lekarz może poprosić o wzajemną ocenę, co oznacza, że ​​może zadzwonić i porozmawiać z innym lekarzem
  w firmie ubezpieczeniowej w celu omówienia konieczności medycznej.

• Wyjątki dotyczące leczenia. Jeśli problemem, z którym się zmagasz, jest to, że twoje leczenie nie znajduje się już na liście leków (pozycje objęte ubezpieczeniem) w twojej aptece, pracodawcy lub planie ubezpieczeniowym, możesz skorzystać z podobnej możliwości. Twój lekarz może odwołać się o wyjątek dotyczący „ciągłości terapii”, który może dotyczyć również lekarza spoza sieci, z którym możesz chcieć się spotkać. Jeśli spróbujesz objętej gwarancją alternatywy (jak lek generyczny) i uzyskasz negatywną reakcję, możesz mieć silniejsze argumenty za kontynuacją terapii.

• Opowiedz swoją historię. Konta osobiste mają znaczenie, zwłaszcza jeśli są dostarczane przez lekarza. Napisz list wyjaśniający, dlaczego tak ważne jest, abyś badał poziom glukozy wiele razy dziennie niż typowe 3 paski dziennie, które chcą pokryć. Lub wyjaśnij z punktu widzenia jakości życia, dlaczego ubezpieczyciel powinien płacić za lek markowy zamiast za lek generyczny lub inny. Idealnie byłoby, gdyby Twój lekarz zgodził się, że alternatywa nie jest „medycznie równoważna”, jak może nalegać firma ubezpieczeniowa. Jeśli problemem jest CGM, opisz, jak niskie poziomy glukozy i / lub brak świadomości hipoglikemii wpływają na Twoje zdrowie i samopoczucie.

Niektórzy pracownicy służby zdrowia opublikowali również sugestie dotyczące wypróbowania „medycznego triku”, polegającego na skontaktowaniu się z firmą ubezpieczeniową i zażądaniu informacji na temat ich polityki prywatności HIPAA (ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych).

Chodzi o to, że większość firm ubezpieczeniowych zdecyduje się po prostu pokryć koszty odrzuconego roszczenia, zamiast konieczności okopywania się i dostarczania skomplikowanych dokumentów, aby chronić się przed możliwymi działaniami prawnymi.

Inne pomocne informacje na temat poruszania się po procesie ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku cukrzycy można znaleźć w przewodnikach online JDRF i ADA.

Przełączanie niemedyczne

Jeśli masz cukrzycę, z pewnością słyszałeś o ogromnym problemie „zmiany niemedycznej”, która ma miejsce, gdy firma ubezpieczeniowa zmienia ubezpieczoną markę leków lub leczenia bez zgody ciebie lub twojego lekarza z własnych powodów finansowych.

Może to oznaczać, że członkowie ich planu zdrowotnego będą zmuszeni zapłacić wyższą kwotę współfinansowania lub nawet pełną kwotę z własnej kieszeni za obecnie „niepreferowaną” markę leków.

Dzieje się to coraz częściej na froncie leków i urządzeń przeciwcukrzycowych, co wielu z nas znosiło przez lata z paskiem testowym do pomiaru poziomu glukozy.

Na szczęście istnieją coraz większe zasoby, które mogą pomóc osobom niepełnosprawnym w dążeniu do skupienia się na zasadzie „lekarz przepisujący leki pierwszeństwo”, co oznacza, że ​​decyzje podejmowane są przez lekarzy i pacjentów, a nie przez ubezpieczycieli lub strony trzecie koncentrujące się na kosztach.

Inicjatywa, której przewodzi organizacja non-profit, sponsorowana przez branżę Diabetes Policy Collaborative, wspierana przez liczne organizacje diabetologiczne i przedstawicieli branży, ma na celu rozwiązanie tego problemu zarówno na poziomie stanowym, jak i krajowym.

Zobacz ten film i zasoby online, aby dowiedzieć się więcej.

Konkluzja

Poruszanie się po ubezpieczeniach zdrowotnych to ogromna praca, która czasami może wydawać się połową walki z życiem z cukrzycą.

Aby otrzymywać informacje jako PWD, ważne jest, aby mieć oko na Medicare, który jest liderem w podejmowaniu decyzji i nieuchronnie stanie się Twoim ubezpieczycielem pewnego dnia wraz z wiekiem.

Jeśli jesteś ubezpieczony prywatnie, przygotuj się na walkę o to, czego potrzebujesz.

Upewnij się, że:

• ściśle współpracować z lekarzem,
• prowadzić szczegółowe zapisy, i
• nie wycofuj się łatwo, jeśli odmawia ci się tego, czego potrzebujesz.